半導(dǎo)體激光鼻腔內(nèi)血管治療腦傷病人（植物狀態(tài)下）的效果觀察

肖學(xué)長 褚曉凡 郭毅 董加政 蘇曉林 周次雄 索萍

深圳市人民醫(yī)院（廣東 深圳 518020）

    持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state, PVS）的治療是當(dāng)今神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的棘手問題，對PVS有很多治療嘗試，但由于PVS的病理變化極為復(fù)雜，至今尚無明確有效的方法，最近我們嘗試采用低強(qiáng)度半導(dǎo)體激光鼻腔內(nèi)照射（laser irradiation in nasal cavity, LINC）治療1例重度顱腦外傷致PVS病人，取得意想不到的效果，報(bào)道如下。

    1 病例和方法
    1.1 臨床資料 患者詹某某，女，22歲，西南政法大學(xué)學(xué)生。住院號(hào)263974，CT號(hào)58933。病人2001年8月23日因車禍致頭部外傷，當(dāng)時(shí)即昏迷。急送北京大學(xué)深圳醫(yī)院，作頭顱CT示右顱顳部硬膜下血腫，急診作血腫清除術(shù)，術(shù)后第二天原發(fā)血腫部位再次出現(xiàn)硬膜下血腫，再行第二次手術(shù)治療，9月1日復(fù)查頭顱CT示腦積水，逐作腦積水腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后止血、消炎、護(hù)腦治療。2001年10月25日入院深圳市人民醫(yī)院腦顱外科。入院時(shí)情況：持續(xù)昏迷，右顱顳部見手術(shù)傷口，無自主運(yùn)動(dòng)，生命體征穩(wěn)定，四肢腱反射活躍，昏迷GCS量表評(píng)分6分，給予作高壓氧等治療。2001年12月19日作右顱顳顱骨殘損修補(bǔ)術(shù)。2002年4月25日轉(zhuǎn)住神經(jīng)內(nèi)科作康復(fù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：神志不清呈淺昏迷狀態(tài)，角膜反射存在，睫毛征（+）、瞳孔等大，圓形，對光反射存在，雙上肢肌力IIIII級(jí)。雙下肢肌力II級(jí)。肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，右下肢Babinski征（±），腦電圖示兩側(cè)不對稱，左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)呈99.5c/s1030mVα節(jié)律，見低波幅β活動(dòng)，偶見θ波活動(dòng)；右側(cè)各導(dǎo)聯(lián)呈10c/s35mVα活動(dòng)雜有較多的θ波或θ活動(dòng)，可見較多1530c/s510mVβ活動(dòng)；視反應(yīng)、過度換氣均不能配合。提示異常腦電圖。

    轉(zhuǎn)入時(shí)臨床評(píng)價(jià)：昏迷GCS量表評(píng)分7分；Rancho Los Amigos, RLA [1] 認(rèn)知評(píng)級(jí)II級(jí)；腦SPECT評(píng)價(jià)（4月29日）：右側(cè)額葉、頂葉、顳葉皮質(zhì)、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)腦供血嚴(yán)重障礙，腦細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，半導(dǎo)體激光鼻腔內(nèi)血液輻射，功率4.0mW，即時(shí)效應(yīng)（30分鐘后復(fù)查），右側(cè)額葉、頂葉、顳葉皮質(zhì)、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)等上述部位部分腦血供恢復(fù)；誘發(fā)電位評(píng)價(jià)：NCV檢查示雙側(cè)腓神經(jīng)、左脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能嚴(yán)重受損；左側(cè)腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)功能嚴(yán)重受損；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢查提示聽覺傳導(dǎo)通路左側(cè)外周至腦干段功能輕度受損，右側(cè)功能大致正常；雙側(cè)上、下肢SEP檢查提示軀體感覺傳導(dǎo)通路左側(cè)皮層功能嚴(yán)重受損，右側(cè)功能部分受損。診斷：重度顱腦外傷術(shù)后，持續(xù)植物狀態(tài)。

    1.2 治療經(jīng)過 康復(fù)治療方案 藥物：胞二磷膽堿、腦多肽、腦復(fù)康等。物理治療：住院期間高壓氧治療5個(gè)療程（共50次）。低強(qiáng)度半導(dǎo)體激光血管內(nèi)照射3.0mW×60分鐘×10次，后改用鼻腔內(nèi)血液照射4.0mW×60分鐘×40次。頭針：四神聰。運(yùn)動(dòng)療法：抗痙攣，神經(jīng)促通等。

    2 結(jié)果
    經(jīng)上述方案治療55天，患者病情好轉(zhuǎn)，暈迷GCS評(píng)分9分，患者因經(jīng)濟(jì)困難于2002年6月20日出院，出院時(shí)仍處淺昏迷狀態(tài)，出院時(shí)腦SPECT復(fù)查（6月21日）：與4月29日比較，上述腦供血嚴(yán)重障礙部位血供部分改善。出院后沒帶任何藥物，醫(yī)護(hù)人員手把手教會(huì)家屬抗痙攣等康復(fù)手法，并主動(dòng)與一家醫(yī)療器械公司聯(lián)系，該公司贈(zèng)送一臺(tái)半導(dǎo)體激光治療儀，病人回家遵醫(yī)囑堅(jiān)持用半導(dǎo)體激光作鼻腔內(nèi)照射治療，激光功率4.0Mw，每次60分鐘，每天1~2次，2002年9月20日電話隨訪，獲悉該病人已清醒，能辨認(rèn)家人。10月4日作者等專程前往患者家中探訪，病人神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果：神志清，能理解問話，能發(fā)聲但構(gòu)音不清，有情感反應(yīng)（能辨認(rèn)家人，多人探視時(shí)表現(xiàn)出緊張、不安，獨(dú)處時(shí)要求親人陪伴），大小便仍失禁；雙上肢肌力近端IV級(jí)，遠(yuǎn)端III級(jí)，已出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，雙下肢肌力近端III級(jí)，遠(yuǎn)端I級(jí)，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，但肌張力增高，雙膝反射亢進(jìn)，右下肢踝陣攣陽性，右下肢Babinski征（±）。GCS評(píng)分12分，RLA認(rèn)知評(píng)級(jí)IV-V級(jí)。

    3 討論
    本例重度顱腦外傷后持續(xù)中度-淺昏迷，持續(xù)6個(gè)月以上，無自主運(yùn)動(dòng)，生命特征穩(wěn)定，大小便失禁，GCS評(píng)分7分，符合1996年我國有關(guān)PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。持續(xù)性植物狀態(tài)的治療是當(dāng)今神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的棘手問題，目前的治療包括藥物、高壓氧以及聲、光、電等刺激。藥物包括多巴胺能如左旋多巴、腎上腺素能、促甲狀腺釋放激素（TRH）等。這些藥物的作用在于強(qiáng)化上行覺醒系統(tǒng)。對PVS高壓氧治療也是目前國內(nèi)、外公認(rèn)的有效方法，但必須有100次甚至200次以上的累計(jì)治療。1993年廣東武警醫(yī)院曾有一例腦外傷昏迷134天，經(jīng)低強(qiáng)度He-Ne激光血管內(nèi)照射治療蘇醒的報(bào)告。

    10年來關(guān)于低強(qiáng)度激光治療機(jī)制的基礎(chǔ)研究已取得長足的進(jìn)展。研究表明：低強(qiáng)度激光能調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的失衡狀態(tài)[2] ，可提高偏頭疼患者β內(nèi)啡肽水平[3]，調(diào)節(jié)帕金森綜合癥患者血清膽收縮素（CCK8）水平[4]，調(diào)節(jié)腦啡肽，亮腦啡肽水平[5]，調(diào)節(jié)小鼠腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平[6，7]，可改善腦梗死患者局部病灶區(qū)域腦血流灌注，激活腦細(xì)胞功能[8]，低強(qiáng)度He-Ne激光鼻腔照射能影響家兔的腦電活動(dòng)[9]。上述機(jī)制推測其對PVS可能有促醒作用，本例持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦部先后做過4次手術(shù)（血腫清除術(shù)2次，腦室-腹腔分流術(shù)1次，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)1次），住院期間前8個(gè)月曾在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行高壓氧治療50次，后由于經(jīng)濟(jì)困難停用任何藥物，僅單純作LINC治療100多次，腦外傷后持續(xù)昏迷380天蘇醒，LINC可能起到了促醒作用。由于LINC無創(chuàng)、安全、易操作，可反復(fù)多次使用，特別適合對需要長期使用的植物狀態(tài)患者。

[摘錄]
[1] 朱鏞連，神經(jīng)病學(xué)（第21卷），神經(jīng)康復(fù)學(xué)。 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，493-500。
[2]肖學(xué)長，褚曉凡。低強(qiáng)度激光對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的影響及臨床新進(jìn)展，解剖學(xué)研究，2002，24（1）：46-48。
[3]李清美，郭 昆，康靜瓊，等。低能量激光經(jīng)鼻腔內(nèi)照射治療頭面部疼痛前后的內(nèi)啡肽研究。中華神經(jīng)科雜志，1998，31（2）：91。
[4] 李清美，郭 昆，康靜瓊，等。低能量激光經(jīng)鼻腔內(nèi)定向腦照射治療對帕金森病人的血漿CCK-8含量的影響。中華神經(jīng)科雜志，1999，32（6）：364。
[5]成柏華?！肮忉樉摹钡淖饔门c機(jī)理。上海針灸雜志，1999，18（6）：34-36。
[6]高惠珍，伍期專，石福銘，等。低強(qiáng)度激光對小鼠腦組織單胺類遞質(zhì)含量的影響。中國激光醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）：36-38。
[7]劉珊林，施冬云，王如瑤，等。半導(dǎo)體激光光針對大鼠腦神經(jīng)遞質(zhì)和血漿丙二醛的影響。中國激光醫(yī)學(xué)雜志，1998，7（3）：134-137。
[8]肖學(xué)長，賈少微，鄭溪圓，等。激光血管內(nèi)照射治療腦梗死單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層的研究。中華理療雜志，2001，24（3）：133-135。
[9]楊玉慶，陳沛源，史洪潤，等。低強(qiáng)度He-Ne激光鼻腔照射對家兔腦電圖的影響。中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2000，9（4）：234-237。